Медицина страха

В октябре 1987 года у меня просмотрели пневмонию. Как корреспондент «Амурской правды» я был «прикреплен» к  поликлинике № 4, располагавшейся по улице Амурской. Элитное лечебное учреждение где «полы паркетные, а врачи анкетные». А вот  диагноз поставили общенародный – ОРЗ, даже не отправив на рентген.

Перенеся воспаление «на ногах», я полетел на ноябрьские праздники  в Челябинск и застрял там на четыре месяца – сначала держали положенные десять дней дома на бюллетене, потом в обычном терапевтическом отделении. Выматывающая температура и кашель не проходили. И только после обращения в челябинский облздравотдел меня положили в специализированное пульмонологическое отделение, где наконец-то поставили диагноз и вылечили. Медицина тогда, как и все, была плановой, то есть четко предписывалось, через сколько даже не вылеченного трудящегося нужно выпихивать на производство. Ну а лекарства выписывались не те, какие нужно, а те, какие поступили в аптекоуправление (список лежал у каждого врача под стеклом). Жаловаться можно было только  в вышестоящий отдел здравоохранения, горком и обком КПСС.

Но для того чтобы жаловаться,  надо понимать хоть что-то в медицине. Доверенные врачи обкомов профсоюза, которые по идее должны были следить за  качеством здравоохранения, занимались в основном тем, что проводили анализ правомерности выдачи листков нетрудоспособности – не передержали ли кого-нибудь на больничной койке. О качестве здравоохранения для конкретного гражданина никто толком (тем более если ты не жалуешься) не следил.

Начало 90-х принесло понимание того, что медицина – это не благодеяние государства, а сфера услуг, в которой граждане  имеют право получать их качественными  за свои деньги, изымаемые у них в виде налогов. В июне 1991 года был принят закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»». Долго даже не знали, что делать с деньгами, поступающими в Амурский областной фонд обязательного медицинского страхования (АОФОМС).  Тогдашний губернатор Приамурья В. П. Полеванов направил их на достройку областной больницы. Но постепенно система ОМС стала работать.

Выглядит она так: налоги поступают в  АОФОМС, который передает их страховым медицинским компаниям в соответствии с количеством обслуживаемых ими граждан. Ежемесячно устанавливаются  дифференцированные  среднедушевые нормативы финансирования: например в декабре 2008 года для Благовещенского и Тамбовского  районов он составлял 278 рублей, а для Тындинского, Зейского и Селемджинского районов 382 рубля. Есть, скажем, у компании 100 застрахованных в Тынде, она получает 38200 целковых и должна из них оплатить все счета, выставленные лечебно-профилактическими учреждениями  за оказанные услуги для застрахованных в этой  компании. Доход страховщиков – 2 процента «на ведение дела» от поступивших сумм.

  Все остальные средства фонда ОМС хранятся на специальном счете в банке и изъятию не подлежат, переходят на следующий год, копятся, что называется, «на черный день».

При наступлении этого для  каждого человека лечебные учреждения выставляет  страховым компаниям счет с указанием, за что нужно заплатить. Прием у терапевта стоит в среднем 260 рублей, лечение в стационаре обходится от 26 тысяч рублей в терапевтическом отделении до 45 тысяч рублей в ортопедическом отделении.

Из средств ФОМСа лечебные учреждения имеют право оплачивать заработную плату своему персоналу и начисления на нее, медикаменты, питание и мягкий инвентарь (халаты, тапочки и пр.).

  Коммунальные услуги, ремонты, закупка нового оборудования финансируются из бюджета владельца лечебного учреждения и за счет платных услуг.

В середине 90-х в здании бывшего профилактория объединения «Амуравтотранс», расположенного напротив городского рынка, и разместилось Государственное унитарное предприятие Амурской области страховая кампания «Дальмедстрах».

Постепенно у нее появились и конкуренты с такими цифрами на конец 2008 года: страховая компания «Спасские ворота», которая обслуживает в основном железнодорожников в количестве 24 тысячи человек, наша местная группа компаний «АмурДАСК» с 9 тысячами работающих застрахованных. Львиная доля работающих застрахованных – 286 тысяч и все неработающие (дети, пенсионеры) 531 тысяча – клиенты «Дальмедстраха».

Последнее  казенное учреждение должно вроде бы быть организовано как часы, неустанно печься о благе амурчан.

  А вот и нет. Контрольно-счетная палата Амурской области ежегодно проверяет компанию, пишет отчеты на три-четыре десятка страниц. Возьмем предпоследний из них, оценивающий работу в 2006 году. Одна из наиболее видимых трат «Дальмедстраха» – это облицовка фасада здания по адресу: Красноармейская, 110. Обошлась она более чем в 2,5 миллиона рублей. В феврале 2007 года было выявлено завышение объемов по ремонту внешнего ограждения административного здания на сумму 287 тысяч рублей. В акте выполненных работ указаны объемы и общая стоимость (2501,3 тыс. рублей), цена единицы и стоимость по каждому виду выполненных работ отсутствуют. Старый фасад отнюдь не разваливался, но эти траты можно хоть пощупать руками, а вот зачем, имея полный штат юристов, нанимать еще за 50 тысяч рублей одного адвоката, а другого юриста посылать за 78,8 тысячи рублей на семинар, тематика которого явно не медицинская…

Организация, призванная считать бюджетные копейки, оказывала спонсорскую помощь на 55 тысяч рублей,  в том числе 5 тысяч – филиалу неведомого мне фонда «ЧАДЭ» и 10 тысяч – департаменту здравоохранения Амурской области. На 118 тысчонок медицинские страховщики закупили цветы, на 54 – продукты, 63 тысячи бюджетных рубликов  оставили в кафе и ресторанах. Венцом же явилась в июле  2006 года  поездка «рабочей группы МСК «Дальмедстрах» (для проведения совещания директоров филиалов)  в количестве 30 человек по маршруту Благовещенск – Хэйхэ – Благовещенск на сумму 100,5 тыс. рублей… Документы, подтверждающие обоснованность проведения совещания в г. Хэйхэ, отсутствуют».

 В общем «МСК «Дальмедстрах» допущено неэффективное использование имущества (денежных средств) в сумме 1243,4 тыс. рублей», делает заключение аудитор контрольно-счетной палаты по результатам 2006 года.

Ну так это в 2006 году, когда сменилось у основного страховщика четыре генеральных директора, авось в 2007 году таких нарушений не допускалось?

Опять же нет. Нарушения отмечены и в акте контрольно-счетной палаты за 2007 год: продуктов приобрели на 9792, а подарков на 19380 рубля, на поздравление с Новым годом в средствах массовой информации ушло 8,8 тыс. рублей.

Из результатов 2008 года пока известно только то, что в нем сменилось пять генеральных директоров. Три месяца  его возглавляет бывший начальник здравоохранения областного центра Н. И. Бурлакова, которая хочет навести там порядок.

Ну а что делается за обновленным фасадом, вручениями подарков с цветами, поздравлениями в СМИ – ведь основная  задача кампании оплачивать и контролировать качество услуг лечебно- профилактических учреждений? Бюджет 2007 года Амурского областного фонда обязательного медицинского страхования на выполнение территориальной программы ОМС составлял 2258 миллионов рублей, 2128 из которых перечисляются  в «Дальмедстрах». В 2008 году первый вышеназванный показатель составил 3018 миллионов рублей при примерно таком же распределения долей между областными страховщиками.

В свою очередь деньги «Дальмедстрах» переводит по выставлению счетов, контроль ведет  либо по жалобам граждан,  либо выборочно, анализируя 5 процентов историй болезней и амбулаторных карт. В иные годы доходило и почти до 10. А остальные 90 процентов?

Проверка по жребию – дело рискованное. Показательна ситуация с национальным проектом по диспансеризации населения. Нацпроекты – вещь хорошая. В лечебные учреждения за счет федерального бюджета пошла новая техника,  тест-системы, позволяющие, например, на ранних стадиях диагностировать онкологические заболевания, и многое другое. Но для этого человек должен проходить ежегодную диспансеризацию. На нее в этом году из федерального бюджета через ФОМС выделяется 974 рубля на работающего застрахованного. На эти деньги нужно провести анализы, оплатить работу врачей. Вот здесь возникает интересная коллизия: поликлиники, получив деньги из ФОМС, выставляют за уже оплаченную работу докторов счета и страховым медицинским компаниям. «Дальмедстрах» безропотно платит, а вот  «АмурДАСК» не хочет, состоит по этому вопросу в переписке со всеми инстанциями. И из контрольно-счетной палаты Российской Федерации, и из Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации компания получила похожие ответы, где, например, из последней инстанции черным по белому написано: «...расходы на проведение мероприятий по дополнительной диспансеризации работающих граждан не могут быть возмещены учреждениям здравоохранения за счет средств обязательного медицинского страхования…»

Ну а что плохого в том, что лечебные учреждения  дважды получат плату за работу свих врачей? – спросят многие. Во-первых, это нарушение закона, во-вторых, истраченных на диспансеризацию денег может не хватить для оплаты услуг обязательного медицинского страхования, в-третьих – деньги нужно платить только за качественную работу. А вот с контролем за качеством  всеобщей диспансеризации в Амурской области случилась такая история: АОФОМС совместно с Росздравнадзором недавно провел проверку 20 поликлиник области. В каждой было проанализировано не более чем по 50 амбулаторных карт пациентов, итого всего 1000. Так вот, в 356 из них не было обнаружено записей врачей о проведенных осмотрах! Были ли люди на приемах, мне неизвестно. Вот тебе и выборочный контроль! А возможен ли в медицине всеобщий, за каждым пациентом?

Оператор ЭВМ Алена Евгеньевна Демина открывает на компьютере свежую электронную почту, пришедшую в «АмурДАСК». От нескольких лечебных учреждений поступили реестры для оплаты. Попросил открыть несколько из них: пациента Н. обследовали с подозрением на сердечно-сосудистую патологию. В реестре написано, что его обследовали у 5 специалистов с указанием табельного номера каждого из докторов.

– В программу заложен алгоритм на каждое заболевание, и если какого-то специалиста в реестре нет, программа сама выбракует этот счет, с ним будет разбираться уже эксперт, – говорит Валентина Ивановна Больбот, заместитель директора дирекции медицинского страхования компании «АмурДАСК»: техника техникой, но мы ведем каждого пациента, в поликлиниках  анализируя амбулаторные карты, в стационарах – посещая клиентов во время нахождения их там.

Пятница у врача-эксперта «АмурДАСКа» Геннадия Викторовича Арнаутова – день посещения первого корпуса Благовещенской городской клинической больницы. Сегодня в ЛОР-отделении лечатся двое, застрахованные в компании.

Г. В. Арнаутов заходит в палаты, беседует, смотрит истории болезней. Пациенты довольны, а рабочий геологоразведочной компании Олег Сергеевич Чиж уже старый знакомый врача-эксперта, который недавно его уже «вел» и в областной клинической больнице.

– Мой врачебный стаж 23 года, так что обращаюсь к узким специалистам за консультацией только в редких случаях, – говорит Геннадий Викторович. – Каждого пациента я навещаю в стационаре, некоторым после звоню, наш принцип не «бить по хвостам», выискивая уже случившиеся нарушения, а предотвращать, не допускать их.

– У нас нормальные партнерские отношения с «АмурДАСКом», – заведующая ЛОР-отделением Наталья Викторовна Валова зашла в палату. – Я понимаю, что это не от страховых компаний зависит, но неплохо было бы увеличить для нас норму для  пролечивания пациентов с 6 до 8 дней.

Поговорили мы с докторами и о разных формах контроля  за их работой, вспомнив приснопамятные времена дела «врачей-вредителей». Кстати, сосланные тогда из Ленинграда профессора и преподаватели составили костяк коллектива Благовещенского мединститута.

Медицина страха, которую пытались установить тогда, ничего хорошего ни сановным пациентам, ни тем более простым больным не принесла. Мировой опыт показывает, что не кампаниями и лозунгами, а постоянной кропотливой работой, страховым сопровождением каждого пациента можно добиться улучшения качества предоставления медицинских услуг.

А здесь, как во всяком рыночном деле, без конкуренции не обойтись. Мне как получателю медицинских услуг без разницы, какой формы собственности страховщик. Но опыт показывает, что частник всегда эффективнее. Так как он отвечает за качество своего труда заработанными потом и мозолями деньгами, добрым именем. Кстати, «Дальмедстрах» до  2010 года согласно федеральному законодательству  и областной программе будет приватизирован, и тогда, наверное, никто не будет водить его на бюджетных помочах, прощать шалости.

Сейчас страховщика в Приамурье трудовые коллективы выбирают, на собраниях, но чаще данный вопрос решает руководитель,  а за неработающих  это делает министерство здравоохранения на проводимом  конкурсе. А вот в Свердловской области КАЖДЫЙ! гражданин, что работающий, что пенсионер, имеет право  самостоятельно выбрать себе страховую компанию в системе ОМС из десятка конкурирующих на рынке. Хотелось бы, чтобы и у нас было так, и тогда ни у кого больше не просмотрят пневмонию.

Декабрь 2008 г.